千古疑惑话柴胡

柴胡：临床最常用药物之一，品种最混乱药物之一，同时也是功效最有争议的药物之一。以柴胡为君药的“小柴胡汤”，在20世纪70年代初期使日本整个汉方医药走向现代化，小柴胡汤制剂成了热门畅销药，它使津村顺天堂在短短的几年里便成了日本乃至世界注目的制药企业，财富积累走向巅顶。但也同样是“小柴胡汤” 使日本5年间多人因之死于间质性肺炎，使得津村顺天堂1997年轰然破产，曾经风靡一时的小柴胡汤制剂也几乎一夜间变得无人问津。

日本汉方医药所用的“柴胡”是否为正品，现在仍难有定论，因为到目前为止，汉代张仲景在《伤寒杂病论》中所用的是何种柴胡仍然众说纷纭，悬而未决。考察我国22个省市流通的商品柴胡竟达12种之多，依次为北柴胡、狭叶柴胡、膜缘柴胡、锥叶柴胡、小叶黑柴胡、黑柴胡、雾灵柴胡、银州柴胡、秦岭柴胡、兴安柴胡等。在1999年出版的《中华本草》中，入药柴胡品种已增至21个。现各地应用柴胡有用其根的，有单用其茎叶的，有用其全草的，可谓品种繁多，应用混乱。
      
考柴胡《神农本草经》记载：“味苦平。主治心腹肠胃中结气、饮食积聚、寒热邪气，推陈致新，久服轻身、明目、益精。一名地薰。生川谷。”柴胡在《伤寒论》中入七方，在《金匮要略》中入七方。《千金要方》用柴胡65方，《千金翼方》35方，《外台》54方，《本事方》11方，应用可谓非常广泛。但到了清朝，张司晨《伤暑全书》序言中首次提出“柴胡伤肝阴，葛根竭胃汁”。此说自叶天士于《三时伏气外感篇》引用之后，吴鞠通所著《温病条辨》治“斑疹”亦有禁用升麻、柴胡之说，遂使后之医者，视柴胡如蛇蝎，不辨证之宜忌，一概否定，即杂病亦不敢用。

以叶天士、王孟英用柴胡、葛根为例，叶天士虽然不像徐灵胎说的“终身与柴胡为敌”，但他治疟113方不用柴胡，治温热病忌用柴葛，却是真的。于是后世医家对柴、葛便存畏忌之心。如《温热经纬》引沈再平语云：“疟本非死证，唯概以柴胡治疟者杀之也。”又引汪氏语云：“正疟必用此汤(小柴胡汤)，若似疟非疟，妄用柴胡，必提成长热不退，或两耳大痛，甚至神昏，更或引动肝风，痉厥立至，生平见之屡矣” 。《重庆堂随笔》引赵菊斋说：“先慈……肝阴不足……患外感，医投柴胡数分，下咽后即两胁胀痛，巅顶之热，如一轮烈日当空”。从此柴胡就被蒙上了不白之冤，这种情况一直持续到建国初期。北京伤寒学家胡希恕先生曾经回忆过北京五六十年代柴胡在临床上的应用已经比较少见了。
  
从六七十年代开始，陆续有一些医药名家，开始批驳 “柴胡劫肝阴”的错误药效认识。如章次公先生曾根据《本经》柴胡“推陈致新”、“去肠胃中结气”等记载结合自己的用药经验，认为柴胡功用应有三，即除解热外，还有祛瘀和泄下作用。《章次公医案》曾用大剂量(30～60g)柴胡治热病，谓其“退热通便，稳当无比”。且常与葛根同用，颇不以“柴胡劫肝阴，葛根耗胃汁”为然。姜春华先生说他常用柴胡治外感高热、肝病、胆道疾病及妇女月经不调，即使大量长期使用，也未发现柴胡劫伤肝阴的副作用。相反柴胡有保护肝脏的作用，且能降低转氨酶，这已为药物实验及临床实践所证明。应该说“柴胡劫肝阴”之说，是前人对于柴胡的一种误会。程门雪对叶天士 “柴胡劫肝阴，葛根竭胃液”等臆测之辞，却极不赞同。程门雪认为，柴胡、葛根为退热佳品，临床自有用途，如陶节庵柴葛解肌汤即是；如兼阴虚者可配益胃、养肝，如张景岳归柴、葛柴等配伍。
  
“柴胡”是否真的“竭肝阴”呢？，清代中西汇通医家唐容川称仲景所用柴胡，当为四川梓潼所产，而不应是北柴胡。蒲辅周也曾说：四川梓潼所产長卿山的柴胡，是很好的药。这种柴胡，叫竹叶柴胡，色绿，用茎，北柴胡用根。当代医家何绍奇先生根据其多年临床经验称： 竭肝阴者当为南柴胡。而山西名医黄杰熙先生说：后世医生称柴胡为“柴胡狗” 害怕用之。原因是用的“伪柴胡”。北柴胡性同独活，必竭肝阴。仲景所用柴胡当为竹叶柴胡。临床如若应用柴胡当以茵陈、青蒿代之。
由上述诸家的论述可知：真正的“柴胡”正品不应“竭肝阴”，但是何种“柴胡”才是仲景时代所用的柴胡正品，至今仍有分歧，有认为是“北柴胡”的，有认为是“南柴胡” 的，还有说应为“竹叶柴胡”的。

考柴胡首载《神农本草经》，列为上品药，东汉张仲景《伤寒论》中有大小柴胡汤类方多首。但令人费解的是，在《本经》以下至宋代的《开宝本草》长达一千多年间，居然无一书记载柴胡的植物形态，这一“有名无实”的状况一直持续到宋代苏颂《本草图经》时才结束。在这一期间期间，本草家留下如下的史实:《名医别录》:“柴胡，一名山菜，一名茹草，一名芸篙，辛香可食，生洪农川谷及冤句。二月八月采根，暴干。”梁陶弘景说:“今出近道，状如前胡而强。”《本草纲目》说:“柴胡生山中，嫩时可茹，老则采而为柴，故苗有云篙、山菜、茹草之名，而根名柴胡也。”本草中明确载有柴胡形态特征，已迟至北宋之《图经本草》，滞后于《本经》已达千年。

苏颂对柴胡形态的描述翔实简明，是实地调查的结果。在实地调查中，苏颂发现了许多不同的柴胡品种，因各地而异，除文字记载外，尚绘有五种不同的柴胡图，雕版入书。此五图为:丹州柴胡、襄州柴胡、寿州柴胡、淄州柴胡、江宁府柴胡。这些柴胡图绘制精细，可资鉴定其所属科属。明代李时珍继续了苏颂对柴胡的研究，并有所补充。他说:“银州即今延安府神木县，五原城是其废迹，所产柴胡长尺余而微白且软，不易得也。北地所产者，亦如前胡而软，今人谓之北柴胡也，入药甚良。南土所产者，不似前胡，正如篙根，强硬不堪使用，其苗有如韭叶者、竹叶者，以竹叶者为胜，其如邪篙者最下也。近时有一种，根似桔梗、沙参，白色而大，市人以伪充银柴胡，殊无气味，不可不辨。”

在以上众多史料中，只有苏颂所记柴胡文字与药图，可以凭借来澄清古代柴胡之主流品种，此外，李时珍的补充文字也可参考。苏颂说:“柴胡有叶似竹叶稍紧者”，“亦有似邪篙者”，“亦有似麦门冬而短者”，此三种叶形显然涉及三个不同品种。《本草图经》的5幅柴胡图，今存《证类本草》。经《中华本草》辨认，此5幅图中，丹州柴胡、襄州柴胡、淄州柴胡3幅图，均为柴胡属植物。主要种类为柴胡和狭叶柴胡。江宁府柴胡即芽胡，芽胡为狭叶柴胡或柴胡的带根嫩苗，亦称春柴胡。初春，柴胡茎生叶自根处丛生，呈线状披针形，质柔软，极似韭叶和麦门冬叶。至于寿州柴胡与石竹科植物银柴胡一致。

考证了以上诸多史料，我们仍无法确定仲景时代所用的柴胡为何种柴胡，对于此问题仍需进一步从文献，考古，以及现代药理研究等各方面加以研究。但在得出确切答案之前，我们在临床上该如何应用“柴胡”呢？，朱良春老先生提出了一个很好的经验：辨舌。如果舌苔白而厚腻，便可以放胆应用柴胡，而不用担心其竭肝阴的副作用。如果舌红无苔，表明津液以伤，此时肌体已经禁不起柴胡之疏泻，这时候便要用青蒿代之了。此经验贴切实际，足可以有效指导临床。

后记：上文引用了一些专家的考据结果，时间所限不一一详述参考文献了。
柴胡汤类方与桂枝汤类方几乎各占了仲景类方的半壁江山，柴胡是非常重要的一味中药，但却也是我心中一直永远的痛。仲景所用柴胡到底为现今何种柴胡？ 一个字一个字的敲写上述文字目的只有一个：“抛砖引玉”，独学而无友，则孤陋而寡闻。
希望论坛中诸位考据专家与中药专家提供更好的资料与令人信服的考据。也希望诸位临床专家畅所欲言自己临床用柴胡的宝贵经验。